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Botulino

— Dr. Dauro Reale —

Introduzione

Data pubblicazione: 15/10/2019

Botulino, Tossina Botulinica Tipo A.

Il trattamento con la tossina botulinica di tipo A o, più semplicemente, il trattamento con il “botulino” costituisce a partire dagli anni 2000, la procedura di natura estetica, non chirurgica, maggiormente praticata a livello mondiale. I dati disponibili in letteratura scientifica indicano ad esempio, nel solo 2003, più di 2.2 milioni di trattamenti, con un incremento di oltre il 37% rispetto all’anno precedente.
Va da sé che questi numeri sono nel corso di questi quindici anni letteralmente esplosi, potendo quindi fornire al lettore interessato o solo curioso, una idea di quanto il fenomeno si sia esteso.
Vale la pena di rammentarlo allo scopo di non ingenerare confusione, ancorché la cosa sia oramai nota al grande pubblico.

Il trattamento con la Tossina Botulinica di tipo A (oppure col  Botulino), pur facendo parte della grande famiglia della medicina estetica, nulla ha a che vedere con i filler. Si tratta di prodotti completamente diversi per caratteristiche chimico-fisiche, meccanismo d’azione e durata terapeutica. Possono costituire, botulino e filler, trattamenti di natura complementare, ma assolutamente non sovrapponibile e non interscambiabile.
Rispondono queste sostanze, attraverso i rispettivi meccanismi d’azione e caratteristiche fisico chimiche, a differenti necessità in ambito estetico. Confonderli sarebbe come confondere il mare e la montagna. Entrambe mete ideali per andare in vacanza, ma nelle quali è di fatto impossibile praticare le stesse attività.

Per dirlo sinteticamente, l’effetto del Botulino, o della Tossina Botulinica di Tipo A che dir si voglia, si esercita attraverso un blocco selettivo della trasmissione neuromuscolare a livello periferico. In pratica riduce o annulla la formazione delle rughe (ad esempio quelle nel mezzo delle sopracciglia dette “glabellari”) interrompendo, o meglio dire riducendo fortemente, la contrazione muscolare che protratta e ripetuta nel tempo nella normale mimica facciale, porta alla loro generazione.

L’efficacia terapeutica di tale trattamento, che si aggira attorno ai sei mesi, è letteralmente dovuta al tempo tecnico nel quale l’organismo ricostituisce quelle giunzioni fra fibre nervose e muscolari che le molecole di tossina botulinica bloccano a tempo indeterminato.

Il botulino quindi non “crea volume” ma distende la cute delle aree trattate rilassando la muscolatura che ad essa sottende.

Completamente diverso è il meccanismo d’azione dei fillers che, una volta iniettati a maggiore o minore profondità negli strati del derma, si compenetrano coi tessuti dell’ospite, richiamano molecole d’acqua che legano chimicamente aumentando di fatto il loro volume. Questi prodotti, in tempi variabili a seconda delle loro caratteristiche chimiche, verranno poi metabolizzati, riassorbiti e infine smaltiti dall’organismo, consentendo successivamente un eventuale nuovo impianto.

Si evince in questo modo la sostanziale differenza nelle indicazioni cliniche. Dove l’esasperata mimica facciale genera le rughe, serve il botulino. Ove occorra ridare tono e volume ad un distretto corporeo che lo ha per i più vari motivi perduto, entra in gioco l’utilizzo dei filler.

Nell’ambito della medicina estetica il trattamento delle rughe glabellari ha costituito la prima indicazione ufficialmente riconosciuta per la tossina botulinica. Successivamente, in tempi relativamente recenti, tale indicazione è stata estesa anche al trattamento delle rughe perioculari, le cosiddette "zampe di gallina" e ad altre regioni, per motivazioni tanto estetiche che funzionali.

Il botulino è stato testato con successo anche per la correzione delle rughe frontali, per il trattamento della regione periorale, degli inestetismi (alcuni non tutti) della regione mentoniera e delle bande del muscolo platisma.

Si tratta quindi di un prodotto, il botulino, o tossina botulinica di tipo A che dir si voglia, dal ventaglio di utilizzo assai ampio e riconosciuto sicuro da studi clinici ampi e oramai consolidati, che la letteratura scientifica riporta in abbondanza.

Non va poi dimenticato un aspetto importante. L’uso del botulino, a dosaggi, modalità e tempi di somministrazione completamente differenti da quelli seguiti per l’estetica, nasce come presidio terapeutico/farmacologico per la cura delle oftalmoplegie, delle distonie cervicali, di forme di emicrania ed altre patologie ancora, quali l’iperidrosi palmo plantare e ascellare.

Si tratta quindi di un farmaco vero e proprio, le cui caratteristiche farmacocinetiche sono note e ben studiate, così come le indicazioni, i vantaggi ed i possibili effetti collaterali. Un prodotto che fa da tempo parte del bagaglio dei neurologi e che solo successivamente si è trasferito, con grande successo, all’ambito della medicina estetica.

In prima battuta ecco alcune note “tecniche”.
La Tossina Botulinica di Tipo A, che è la sola utilizzata nell’ambito della medicina estetica, viene messa a disposizione del pubblico in due diversi dosaggi, 50 e 100 U sotto forma di polvere anidra, all’interno di flaconi sotto vuoto e naturalmente sterili.

Il preparato deve, al momento dell’utilizzo, essere reidratato con l’ausilio di una precisa quantità di soluzione fisiologica sterile, 2,5 cc per le 100 U e 1,25 cc per le 50 U. Dosaggi differenti, sia nell’ottica di una maggiore diluizione sia, al contrario con l’obiettivo di concentrare maggiormente la soluzione, allo scopo di potenziarne gli effetti, non sono riconosciute dalle aziende produttrici e ammesse dalle Autorità Sanitarie Nazionali. Vanno quindi evitati, anche allo scopo di non incorrere in problematiche di carattere assicurativo e medico legale in caso di controversie, oltre che di garantirne l’efficacia clinica.

Ovviamente, come per tutti i presidi di tipo iniettivo, Botulino o Tossina Botulinica vanno trattati, utilizzati e i prodotti di scarto smaltiti, nel massimo rispetto delle procedure di disinfezione delle aree da trattare, di assoluta sterilità di aghi (indicati quelli da 30 g) e siringhe di supporto (perfette le cosiddette Luer Lock da 1 cc micrograduate), nonché di corretto smaltimento di quanto residuato al trattamento.

La procedura avviene attraverso micro iniezioni di precise quantità di prodotto, in specifiche e ben delimitate zone, allo scopo di agire sulla sottostante muscolatura allo scopo di indebolirne selettivamente la funzione, ottenendo l’effetto estetico desiderato.

Prima dell’iniezione non è necessaria la somministrazione di anestesia topica, essendo la procedura praticamente atraumatica e sostanzialmente indolore. I micro ponfi esito dell’iniezione, scompaiono solitamente nel giro di pochi minuti.

Si consiglia caldamente per le successive 48/72 ore di astenersi dall’esporsi a fonti di calore troppo intense, come le sedute di sauna o bagno turco, l’esposizione solare diretta nei mesi estivi, o comunque nelle giornate troppo calde, allo scopo di evitare una distorsione degli effetti finali, favorita dal possibile spandersi, attraverso la vasodilatazione indotta dal calore, del prodotto oltre le aree identificate per il trattamento.

E’ prevista la possibilità di eseguire ritocchi, nel senso di successive inoculazioni, nel caso che al primo trattamento residuassero asimmetrie o di parziale o comunque incompleto risultato. E’ però necessario attendere un tempo minimo di due settimane dal primo trattamento, allo scopo in prima battuta di valutare il completo effetto e di evitare la formazione di anticorpi che, una volta sviluppatisi, inattiverebbero a tempo indeterminato o comunque molto lungo, l’efficacia della molecola.

Rughe glabellari

La Tossina Botulinica di Tipo A è efficace tanto nell’uomo che nella donna. Le differenze riguardano i siti di inoculo ed in parte i dosaggi. Ad esempio, nel trattamento delle rughe glabellari, una delle aree del volto più tipicamente soggette a terapia, il dosaggio totale consigliato nelle donne è di 20 U, massimo 30 U, nel maschio si può partire da 30 U per arrivare alle 40 U.

Differenti sono anche i punti di inoculo del botulino. Si considerano 5 punti nella donna e 7 punti nell’uomo.
Queste differenze si possono ascrivere alla differente struttura muscolare (volume e spessore) dell’uomo rispetto alla donna; da qui la conseguente necessità di calibrare i dosaggi.

Naturalmente questi aspetti andranno di volta in volta valutati in sede di visita preliminare. La visione diretta del volto in condizioni di riposo e poi durante la mimica permetterà la valutazione corretta dei dosaggi e siti di inoculo, essendo ogni volto differente dall’altro, nonché differenti sono le aspettative, le esigenze e, in definitiva, anche la risposta al trattamento di ognuno.

Vale inoltre la pena di ricordare che l’utilizzo di botulino, o meglio Tossina Botulinica tipo A, non è antitetico o non combinabile con altre procedure di medicina estetica, (impianto di filler, laser resurface) o di chirurgia estetica (es. blefaroplastica o lifting del volto). Esso può precedere o anche anticipare queste ulteriori citate procedure, sempre però con l’accortezza di lasciare passare da un minimo di due/quattro settimane, per consentire ai tessuti la completa “restitutio ad integrum” e quindi la risposta più idonea che ci si attende.

Rughe frontali

Per il ringiovanimento del terzo superiore del volto, l’impiego della Tossina Botulinica ha costituito un notevolissimo passo in avanti, riducendo grandemente l’indicazione a manovre più radicali, quali il lifting del terzo superiore, o anche quello endoscopico.

L’impatto nettamente inferiore sui tessuti della somministrazione del Botulino rispetto alle opzioni chirurgiche (assenza di cicatrici, annullamento del tempo di recupero post intervento e virtuale assenza di effetti collaterali, comunque reversibili viste la caratteristiche farmacocinetiche del prodotto) ha di fatto reso queste opzioni obsolete.

La regione frontale, in particolare il muscolo frontale, è una delle regioni maggiormente e pressoché continuamente sollecitate nella mimica del volto. Non esiste praticamente espressione del viso che non coinvolga a vario titolo questa regione. Ottenerne quindi un aspetto maggiormente rilassato e disteso, costituisce un elemento di grande impatto nel complesso del ringiovanimento facciale.

Nell’accingersi al trattamento delle rughe frontali mediante iniezioni di Botulino, non appaia superfluo ribadirlo, fondamentale è la visita preliminare, con la valutazione della mimica e la discussione delle aspettative del paziente.

Uomini e donne sono parimenti interessati al miglioramento di questo distretto e i risultati sono per entrambi i sessi di grande efficacia.

A proposito dell’uomo, bisogna però aggiungere che spesso la contrazione del muscolo frontale viene nei soggetti più avanti negli anni utilizzata per aumentare il campo visivo, classicamente ridotto dalla classica “tenda” dovuta all’eccesso cutaneo della palpebra superiore. In questo senso le rughe frontali potrebbero essere meglio tollerate dai soggetti portatori di blefarocalasi. Si tratta di una condizione classica che dimostra come medicina estetica – il Botulino – e chirurgia estetica – la blefaroplastica superiore – non siano in conflitto, ma anzi possono, magari in momenti differenti, intercettare e risolvere un inestetismo, la blefarocalasi, che sconfina nella limitazione funzionale, la riduzione del campo visivo.  Anche per questo specifico distretto varieranno nei due sessi i dosaggi complessivi e il numero di punti di inoculo.
Complessivamente si considerano dai quattro agli otto punti, mentre il dosaggio complessivo si aggira fra le 10 U e le 20 U (con media 15 U) nella donna, mentre nel maschio tale range sale fra le 20 U e le 30 U.

Zampe di gallina

Il termine “zampe di gallina” è ovviamente assai poco scientifico. Nondimeno rende perfettamente l’idea dell’inestetismo al quale sottintende e, come tale, è universalmente conosciuto.

La sua genesi è frutto dell’azione del muscolo orbicolare, coinvolto non solo nella mimica, ma anche nel proteggere l’occhio, ad esempio in caso di stimolazione luminosa troppo intensa o per via del contatto con un corpo estraneo. Trattandosi di un muscolo circolare l’effetto della sua contrazione è quello di ridurre la circonferenza perioculare generando inevitabilmente delle pieghe.

E’ ovvio che il trattamento con la Tossina Botulinica di questa regione, in particolare del terzo laterale del complesso delle fibre muscolari, non deve tendere a bloccarne, cosa peraltro impossibile, l’azione, ma solo ad attutirne gli effetti in quello specifico tratto del volto. L’effetto deve quindi essere quello di distendere la regione palpebrale, dando allo sguardo un aspetto nel complesso meno “spento”.

Un effetto potenzialmente “gradito” di tale approccio, è quello del sollevamento della coda del sopracciglio, frutto a questo punto del prevalere dell’effetto di sollevamento dovuto all’azione del muscolo frontale.

Dobbiamo sempre ricordare che spesso e volentieri l’azione della moltitudine dei muscoli del distretto facciale, è tanto sinergica, quanto alle volte antagonista. Una sorta di gioco di “tiranti” i cui effetti variano di volta in volta.

Quanto sopra esposto costituisce un caso classico, dove all’indebolimento dell’azione di un muscolo, o di parte di esso, fa da contraltare il prevalere di quella di un muscolo antagonista, ottenendo così l’effetto voluto.

E’ mia opinione dettata dall’esperienza, che tale effetto non debba essere ricercato, forzando le dosi impiegate o utilizzando punti di inoculo in aggiunta a quelli previsti.  L’effetto potrebbe essere (la letteratura scientifica al riguardo, di casi simili è piena) veramente eccessivo, trasformando un inestetismo in qualcosa di molto peggio, anche funzionalmente invalidante, con scarsissime possibilità di correzione immediata.

Sempre per esperienza ritengo che se nella chirurgia e nella medicina estetica la versatilità sia insita nella differenza di ogni volto dall’altro, e di ciò il medico deve tenere conto, altrettanto il rispetto dell’anatomia, della fisiologia e della farmacocinetica del prodotto, in questo caso il Botulino, utilizzato sia fondamentale.

In questa specifica opzione di terapia, il Chirurgo Plastico deve essere più pragmatico che artista. Insomma, seguire più le “regole” che l’istinto. Come nelle situazioni precedenti, dosaggi e numero di punti di inoculo possono variare da soggetto a soggetto e da uomo e donna. Il dosaggio complessivo somministrato non dovrebbe comunque superare le 30 U con un minimo di 12 U. I punti di inoculo variano fra i tre ed i quattro, naturalmente per lato.

Trattamento della regione periorale

E’ esperienza comune di quanto l’estetica della regione periorale impatti quella complessiva del volto.

Trattandosi di un distretto coinvolto pressoché di continuo, sia da un punto di vista estetico che funzionale, la necessità di un suo “monitoraggio” e del suo trattamento riguarda praticamente ogni età della vita.

Senza dimenticare quanto abitudini accessorie, quali il fumo, possano, attraverso un danno diretto e indiretto, impoverire l’estetica delle labbra. Mimica facciale e trascorrere dell’età fanno poi la loro parte.

Bisogna subito dire che per quanto il trattamento della regione orale e periorale mediante Tossina Botulinica di tipo A faccia parte del bagaglio esperienziale del chirurgo plastico, il suo utilizzo in questa regione è certamente meno comune e i dosaggi complessivi raccomandati sono molto più bassi che negli altri distretti.
Va da sé che il Botulino in questa parte del volto deve essere utilizzato da Colleghi assai esperti. Il rischio di complicazioni non solo di natura estetica, ma anche funzionale, è infatti elevato.

L’azione del muscolo orbicolare della bocca per la sua azione di tipo sfinterico, induce la formazione (o ne accentua la presenza) delle micro rughe verticali note come “codice a barre”. Il depotenziamento della funzione muscolare può migliorare nettamente l’aspetto della regione periorale, distendendo il codice a barre e ottenendo anche l’effetto di una blanda eversione del bordo labiale, che appare nel suo insieme come rimpolpato e tonificato.  I punti di iniezione sono in totale dai 5 ai 7 per un dosaggio totale che non deve superare le 5 U massimo 6 U Dosaggi superiori possono esitare in problematiche di tipo disfunzionale che vanno dallo scolo di liquidi dagli angoli della bocca, fino a vere e proprie difficoltà di deglutizione.

Tossina Botulinica di Tipo A – Botulino (Indicazioni meno frequenti)

Mento (Pelle a buccia d’arancia)

L’aspetto a buccia d’arancia della cute della regione mentoniera, che compare dopo la contrazione del muscolo mentale è, per l'appunto, frutto della combinazione dell’azione muscolare con la riduzione della quantità delle fibre collagene del sottocute di questa regione, unito a un venir meno, un assottigliarsi, dello strato di tessuto adiposo.
L’aspetto finale è quello della cute a buccia d’arancia, effetto che tende a ridursi fino a scomparire rilassando il muscolo mentale.

Il botulino, o la Tossina Botulinica di Tipo A che dire si voglia, possono essere di aiuto nel correggere efficacemente tale inestetismo. Anche in questo caso i dosaggi complessivi risultano molto bassi rispetto a quelli necessari per trattare differenti regioni, frutto delle ridotte dimensioni dell’area interessata e della dinamica muscolare.
Può risultare sufficiente una sola iniezione localizzata centralmente nel ventre muscolare allo scopo di ridurne l’efficacia contrattile, ma per maggiore simmetria buona parte degli esperti preferiscono due iniezioni simmetriche, appena laterali alla linea verticale che idealmente si delinea verso il basso a partire dallo spazio fra i due incisivi mediali inferiori e che divide il mento in due metà simmetriche.
Complessivamente la dose totale utilizzata non dovrebbe superare le 10 U o sotto forma di una singola iniezione centrale, oppure suddivisa mediante due simmetrici punti di inoculo, 5 U + 5 U come prima accennato.

Trattamento delle bande del muscolo platisma

Anche la regione del collo subisce, alla pari del volto, il degrado frutto della perdita di tonicità dei tessuti. Inoltre gli inestetismi di questa zona sono mal tollerati, in quanto pressoché impossibili da nascondere e suscettibili di poche opzioni terapeutiche, in primis quella chirurgica. Anzi, in pazienti che si sottopongono al lifting del III medio del viso, il contrasto con la porzione inferiore non trattata potrebbe apparire ancora maggiormente marcato.

Il Botulino o, se vogliamo, il trattamento con la Tossina Botulinica di Tipo A, possono in selezionati casi essere di aiuto nel ridurre l’impatto delle bande platismali e posticipare la scelta dell’opzione chirurgica.
In questi casi la “selezione” dei pazienti deve essere assai accurata. Fondamentale è il fatto che la perdita di tono dei tessuti del collo sia limitata.

Anche l’indebolimento dell’azione delle fibre muscolari delle porzioni mediali del platisma, che ricordiamo essere un muscolo nastriforme che, col passare del tempo tende a separare sulla linea mediana e lateralizzare le sue fibre creando con la contrazione dei margini mediali quelle “corde” così tipiche, deve essere supportata da una “tenuta” complessiva dei tessuti dell’area. Diversamente l’effetto finale potrebbe rivelarsi addirittura controproducente.

Trattandosi di un inestetismo dalle manifestazioni estremamente variabili, anche il numero di punti di inoculo e il dosaggio complessivo di Tossina Botulinica di Tipo A, o di Botulino, risultano variabili, venendo comprese fra le 10 U e le 40 U. Per maggiore precisione indichiamo nella donna un range di 10/30 U. Nell’uomo un range di 10/40 U.
A partire dalla regione sottomentoniera, con direzione in basso, i punti di iniezione del Botulino dovrebbero essere distanziati non meno di 1 cm l’uno dall’altro, mantenendo per quanto possibile la simmetricità nelle manovre.

Il consenso Informato

Come qualsivoglia intervento in ambito medico, anche il trattamento con la Tossina Botulinica, o il Botulino, per usare un termine maggiormente in uso, devono essere preceduti da una visita specialistica e da un esauriente colloquio informativo.

Si tratta di un trattamento solitamente ben tollerato, dall’invasività realmente minima, da una buona tenuta dei risultati nel medio termine, sei mesi, e quindi di una opzione medico/estetica con una forbice fra i vantaggi ed i possibili effetti collaterali molto vantaggiosa per i pazienti.

Pazienti che vanno valutati nella loro fisiognomica, compresi nelle loro aspettative e correttamente edotti su ciò che realisticamente possono aspettarsi.

Il botulino non va fatto su pazienti al di sotto dei 18 anni e con cautela in coloro che superano i 65 anni di età. Il naturale venire meno della elasticità e tonicità dei tessuti, compresi quelli muscolari, deve essere caso per caso valutato dallo specialista, a maggiore ragione proponendo un trattamento il cui precipuo meccanismo d’azione è quello di ridurre, o come minimo indebolire, la funzione contrattile dei muscoli oggetto di terapia. Di tutto ciò il paziente deve, a voce o meglio per iscritto, essere correttamente reso edotto.

I portatori di specifiche patologie neuro muscolari devono essere per principio esclusi dal trattamento e comunque l’eventuale possibilità di esso deve essere valutata di concerto con gli specialisti neurologi. I fogli illustrativi che accompagnano le confezioni sono al riguardo più che esaurienti e possono fornire ulteriori spunti di discussione fra il medico e il “candidato” paziente.

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Autore articolo Dr. Dauro Reale

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Medicina e Chirurgia Estetica

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