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Fillers

— Dr. Dauro Reale —

Cosa è un filler

Data pubblicazione: 15/10/2019

In medicina estetica si intende per "filler" una sostanza che genericamente riempie, tramite iniezione più o meno profonda, i tessuti nei punti in cui questa viene iniettata. L'aspetto volumizzante del termine è di immediato riscontro, ma oggi non è l'unico ottenibile da una sostanza di riempimento.

Indicazioni - a cosa serve un filler?

Con un filler è possibile fare molte cose:

  • È possibile reidratare il derma ed i tessuti subdermici quando questi non sono ancora segnati dalle rughe ma si comincia ad evidenziare, soprattutto in certi punti del viso, un certo increspamento della pelle che è già un segnale iniziale per chiedere l'aiuto di uno specialista del benessere della cute;
  • È possibile riempire la ruga d'espressione di un viso, o la ruga creata da certe abitudini sbagliate del sonno;
  • È possibile disegnare i profili poco definiti di un labbro e aumentare il volume delle labbra; con l'iniezione di un filler nelle labbra è possibile ad esempio anche modificare le proporzioni di volume tra il labbro inferiore e quello superiore, nell'ambito di un rimodellamento estetico della bocca;
  • È possibile risollevare un solco segnato, laddove si utilizzino prodotti con una funzione di spinta, correttamente iniettati in profondità;
  • È possibileaumentare un volume perso in seguito ad un dimagrimento o all'invecchiamento, o anche creare salienze laddove queste servano a rendere il viso più armonico;
  • È possibile riempire e risollevare l'esito cicatriziale di un'acne o la depressione di un esito chirurgico o post-traumatico.

Tutto questo dipende sia dal tipo di filler utilizzato, che dalla tecnica che viene scelta per il suo impianto, che dalla profondità cui il filler è posizionato.
Detto questo, non sempre il filler può, da solo, risolvere completamente un problema.  A volte l'iniezione corretta del prodotto corretto può effettivamente essere l'alternativa efficace all'intervento chirurgico, a volte invece il filler rappresenta un valido e prezioso supporto all'atto chirurgico, oppure per un migliore risultato deve essere integrato ad un trattamento con tossina botulinica.
Chiaramente ogni singolo viso ha le sue esigenze e va valorizzato nei suoi punti di forza, ma va anche visto nel periodo della vita e dell'età che gli appartiene: lo specialista di fiducia svolge un ruolo fondamentale nello studio delle scelte estetiche e nell'applicazione dei fillers e dei trattamenti corretti.

A chi affidarsi

Per questo è necessario affidarsi ad un ottimo specialista. Per quanto infatti l'impianto di un filler sia ad oggi considerato un trattamento di facile esecuzione, l'ottenimento di un buon risultato è un processo fatto di diversi ingredienti ed equilibri:

  • La corretta indagine delle condizioni di salute del paziente, poiché esistono condizioni cliniche – temporanee o permanenti - in cui l'utilizzo di certi fillers o di certi farmaci (botulino ad esempio) è controindicato;
  • La corretta analisi del problema estetico nella sua qualità ed entità, senza la quale ogni trattamento medico o chirurgico rischia di essere vanificato o – peggio – di accentuare il problema originario;
  • La corretta scelta della tecnica utile e necessaria, o migliore, per raggiungere il risultato concordato;
  • La corretta scelta dei fillers da utilizzare;
  • La corretta pianificazione nel tempo per il mantenimento dei risultati.

Il colloquio con lo specialista comprenderà anche una serie di informazioni riguardanti i comportamenti da osservare nel periodo post-trattamento per mantenere al meglio i risultati raggiunti e/o per evitare l'insorgenza di potenziali problemi collaterali.
Una buona regola per il mantenimento dei risultati nel tempo è comunque sempre quella di mantenere un corretto e salutare stile di vita, volto ad eliminare i maggiori fattori esterni di stress per l'organismo e per i tessuti.
La pianificazione di un programma di mantenimento, creato con lo specialista, diventa un utile strumento per monitorare e tenere sempre sotto controllo il proprio stato di salute estetica, in modo da apparire sempre al meglio e naturalmente belli. Gli elementi di volumizzazione, idratazione e ridensificazione cutanea, stimolazione del collagene e biorivitalizzazione hanno diversi tempi di sviluppo e anche dalla loro ottimizzazione dipende la naturalezza della bellezza.
Un altro aspetto importante della programmazione degli appuntamenti è quello che riguarda i casi in cui è necessario abbinare trattamenti con più fillers o più fiale di uno stesso filler e/o trattamenti con la tossina botulinica: può essere impegnativo eseguire tutto il trattamento in un'unica seduta, sia a livello di costi che di postumi. A volte è addirittura consigliabile ripartire in più sedute l'impianto di più fiale di fillers, non solo per ridurre l'edema ed il discomfort, ma anche per favorire una migliore integrazione tissutale, una migliore stimolazione collagenica ed in definitiva un risultato migliore. Anche in questo caso sarà lo specialista a consigliare il paziente, discutere con lui e programmare con lui e per lui la migliore pianificazione. A questo primo step, farà seguito un programma di mantenimento customizzato sulle specifiche esigenze della persona.

La procedura

Il filler ideale dovrebbe rispondere a caratteristiche di sicurezza, maneggevolezza, durata, riproducibilità e naturalezza di risultati, ed essere privo di effetti nocivi per la salute.
Per quanto considerata pratica semplice, l'impianto di un filler è in realtà una procedura medico-chirurgica che deve essere effettuata col massimo rigore di sterilità, negli ambienti idonei e da personale medico competente ed esperto. Gli impianti di fillers si eseguono normalmente in regime medico ambulatoriale, senza ricovero, e non richiedono particolari forme di anestesia. La maggior parte dei prodotti oggi sono formulati con piccole quantità di anestetici locali nella loro composizione, che riducono il seppur minimo disagio della puntura. Questo in effetti sembra essere un effetto più rilevante, nella sensazione soggettiva del paziente, se l'impianto viene effettuato con tecnica a passaggi multipli, per la quale i passaggi successivi nella medesima zona sono effettuati a qualche minuto di distanza.
In realtà gli aghi normalmente utilizzati per queste procedure sono estremamente sottili e costruiti in modo da quasi annullare la sensazione di pizzicotto della puntura stessa, indipendentemente dalla presenza o meno di anestetico nei prodotti.
Praticamente mai è necessario ricorrere ad anestesie locali o addirittura tronculari (cioè della radice nervosa della zona di riferimento).
Eventualmente però, in pazienti particolarmente sensibili, il medico può addirittura decidere di prescrivere creme anestetizzanti che, applicate un'oretta prima della procedura, riducono ulteriormente la sensazione, già veramente minima, della puntura dell'ago.

Il post-trattamento e la durata

Subito dopo il trattamento, in linea di massima è possibile tornare alle proprie occupazioni quotidiane e ai propri impegni. Fanno eccezioni quei casi in cui il trattamento previsto e concordato col paziente prevede l'impianto di una certa quantità di fillers per cui è possibile avere un discreto edema che richiede qualche ora di riposo e di astensione dal lavoro, nonché da attività più dinamiche quali lo sport.
E' possibile infatti nascondere le eventuali piccole ecchimosi (lividi) ed il rossore immediato dall'iniezione dei fillers con un trucco adeguato, mentre per quanto riguarda il gonfiore, uno dei vantaggi dei migliori fillers attualmente presenti sul mercato è che questo è veramente molto ridotto. Chiaramente tutto ciò dipende anche dalla tecnica che viene utilizzata per l'impianto del filler e dalla mano di chi lo esegue. Eventuali reazioni avverse più importanti, peraltro rarissime, sono da segnalare immediatamente allo specialista.
Per quanto riguarda la durata nel tempo del filler iniettato, questa dipende da molti fattori:

  • La costituzione e tipologia del filler
  • La quantità iniettata
  • La sede di impianto del viso (o del corpo) e la sua profondità
  • La tecnica di impianto
  • La genetica individuale del ricevente

Chiaramente lo stile di vita personale può poi giocare un ruolo importante nel determinare la durata e l'efficacia dei trattamenti eseguiti: il fumo, il sole, una dieta povera di fibre e vitamine, la mancanza di un salutare programma di allenamento fisico appesantiscono il corpo di scorie e radicali liberi, che accelerano il processo di invecchiamento dei tessuti in generale.

Tipologie di fillers

Negli ultimi anni infatti il grande sviluppo del mondo della medicina estetica, e delle sostanze iniettabili in particolare, ha fatto sì che emergessero sul mercato moltissimi prodotti, alcuni completamente nuovi, altri semplicemente il perfezionamento di prodotti già presenti ed in uso.
Esistono quindi oggi diverse tipologie di fillers, che possiamo genericamente classificare in tre grosse categorie:

  • Fillers riassorbibili
  • Fillers a lento riassorbimento
  • Fillers parzialmente riassorbibili e permanenti

I fillers riassorbibili sono principalmente costituiti dall'acido ialuronico e da prodotti contenenti acido ialuronico misto ad altre molecole riassorbibili (vitamine, zuccheri, peptidi, coenzimi, etc).
I prodotti iniettabili a base di acido ialuronico (puro o misto) oggi sono veramente tantissimi, differenti a seconda del peso molecolare dello ialuronico contenuto, del grado di cross-linkaggio (cioè di reticolazione e quindi di legame delle catene chimiche) della molecola stessa e di altri fattori.
L'acido ialuronico è un costituente del nostro derma, una molecola formata da unità disaccaridiche che trattengono acqua al loro interno e conferiscono idratazione, turgore ed elasticità alla cute.
Le più importanti ditte che producono acidi ialuronici hanno un'ampia gamma di prodotti da proporre, a volte con un'indicazione di impianto abbastanza precisa, indicata nel nome commerciale. In realtà i nomi non sempre corrispondono alla loro unica indicazione corretta, anzi spesso e volentieri sono solo una ben riuscita operazione di marketing ad appannaggio unicamente del cliente finale, ossia il paziente. Questo rappresenta un altro motivo per cui è importante rivolgersi allo specialista di fiducia, il quale saprà consigliare al meglio il paziente sul corretto filler da utilizzare, al di là del nome commerciale che questo porta.
Il vantaggio di scegliere molecole combinate o arricchite (acido ialuronico con vitamine, coenzimi, peptidi, zuccheri, etc) risiede nel fatto che queste molecole apportano specificità aggiuntive all'acido in sé: o gli permettono di aumentare il volume finale del risultato estetico in quanto trattengono una maggiore quantità di acqua, o ne coadiuvano l'attività detossinante e apportano molecole utili al buon trofismo (cioè lo stato di nutrizione ed in definitiva di salute) della pelle. Lo svantaggio è che questi prodotti portano con sé maggiori rischi di sensibilizzazione allergica alle varie componenti aggiunte - senza poi peraltro riuscire a discriminare a quale - e quindi maggiori rischi di effetti collaterali indesiderati.
Tra gli acidi ialuronici esistono prodotti con effetto più volumizzante, utili a riempire uno zigomo, a dare più linea ad un mento sfuggente, a togliere ombre ad un viso che sta dimagrendo o si sta leggermente impoverendo nello spessore dei tessuti, a ridare corposità ai lobi delle orecchie che si svuotano e perdono turgore con l'avanzare dell'età; oppure prodotti con un maggiore effetto di spinta, più utili a proiettare un filtro labiale o un arco di Cupido del labbro superiore appiattiti dall'età, un solco naso-labiale un po' marcato sia femminile che maschile, la mancanza di tessuto al di sotto di un esito cicatriziale; oppure prodotti più morbidi e richiamanti acqua, utili all'idratazione del viso, del collo, del décolleté e delle mani, laddove questi acidi ialuronici particolarmente morbidi e appositamente creati sono iniettati anche con particolari modalità intradermiche.
Un filler ad oggi non più particolarmente utilizzato, ma ancora presente sul mercato, è il collagene. Capostipite dei prodotti iniettabili, quando ancora prodotti permanenti e permanenti non ce n'erano (a parte l'olio di silicone di cui successivamente è stato vietato l'utilizzo), è stato per molti anni l'unico filler disponibile.
Come alternativa all'acido ialuronico, e frutto delle moderne biotecnologie,  esiste invece un prodotto a base di gel di agarosio, di derivazione algale, che avrebbe dalla sua la maggior durata rispetto agli acidi ialuronici. E' un prodotto non ancora molto diffuso come utilizzo nella pratica clinica in Italia, ma i risultati degli studi sono molto interessanti.
L'agarosio è una molecola già utilizzata da molto tempo in molti ambiti tra cui quello farmaceutico, con ottime caratteristiche di biocompatibilità e tollerabilità da parte dell'organismo.
Esistono poi i fillers a lento riassorbimento.
In particolare facciamo riferimento a Radiesse®, un prodotto a base di idrossiapatite di calcio in microsfere sospese in una struttura gelatinosa composta da acqua sterile, glicerina e carbossimetilcellulosa. Questa composizione, unica nell'ambito dei fillers, gli permette di evidenziare inizialmente le sue capacità di riempimento e di effetto lifting, grazie alle proprietà coesive di occupazione degli spazi. Tuttavia Radiesse®, attivato in specifiche modalità, possiede anche eccezionali doti di stimolazione della cute, effetto che si traduce in un miglioramento visibile nel tempo della qualità della pelle stessa.
Radiesse® nasce per utilizzo nella chirurgia urologica e poi in quella odontoiatrica. Per ultimo, ma da almeno 20 anni, l'FDA americana concede l'utilizzo per uso estetico sul viso.
Il prodotto è considerato un semipermanente nell'ambito dei fillers perché man mano che la carbossimetilcellulosa viene riassorbita, essa crea una fisiologica reazione da corpo estraneo che stimola nel tempo la produzione di collagene di tipo 1 e di elastina nei tessuti iniettati e mantiene una correzione a lungo termine. In realtà la classificazione di semipermanente in questo senso non è corretta, poiché il prodotto viene interamente degradato nel tempo, ma la definizione è riferita alla sua azione di biostimolazione dei tessuti trattati, che si evidenzia nelle settimane successive all'impianto e che perdura nel tempo.
Per questo rappresenta un prodotto estremamente versatile, utilizzabile per la correzione di difetti del viso, del collo, delle mani e del corpo.
La correzione è immediata, sfruttando inizialmente il suo effetto volumizzante; nelle settimane successive all'impianto, la produzione di nuovo collagene ed elastina produce il suo secondo effetto rinforzando la cute; nel tempo la cute risulta ridensificata e levigata.
Tra i fillers a lento riassorbimento viene spesso indicato l'acido polilattico (Sculptra®). Tuttavia Sculptra® non può essere considerato un filler. È anch'esso un biostimolatore di collagene, la cui neoproduzione si ha nelle settimane successive al trattamento. A questo prodotto manca l'azione volumizzante immediata ed ha un effetto di stimolazione molto lenta che avviene con modalità diverse dalla biostimolazione che avviene con Radiesse®. Infatti nel suo protocollo di utilizzo è previsto un preciso timing di sedute da effettuare prima di cominciare a vedere un effetto veramente efficace, che è poi da mantenere con un programma di mantenimento da seguire nel tempo. Anch'esso può essere usato in realtà con scopi volumizzanti, ma su soggetti particolarmente responsivi alla molecola e con procedure diverse. L'effetto volumizzante comunque non è mai immediato come quello di un filler vero e proprio, che nasce specificamente con questi propositi.
I fillers semipermanenti, che hanno dominato il mercato della medicina estetica a partire da circa gli anni '90, ormai da diversi anni sono ben poco utilizzati. Tra questi ricordiamo i più famosi, che sono stati Artecoll® e Dermalive®, l'uno costituito da sfere di polimetilmetacrilato (PMMA) veicolate da collagene bovino (per la presenza del quale era necessario il doppio test per verificare la possibilità di allergie), e l'altro, uscito successivamente sul mercato, costituito da sfere di polimetilmetacrilato (PMMA) in acido ialuronico. Questi prodotti vanno iniettati sotto il derma, hanno sicuramente il vantaggio di dare un risultato estremamente durevole nel tempo che per certi versi può anche definirsi permanente dato che le microsfere non sono riassorbite, ma spesso questi prodotti hanno determinato l'insorgenza di granulomi da risposta cellulo-mediata ritardata (ossia una reazione tissutale provocata dall'attivazione di cellule del sistema immunitario), peraltro difficili da trattare. Affidabilità di risultato e sicurezza devono essere criteri imprescindibili dall'utilizzo di un filler, pertanto questa tipologia di prodotti, benché ancora legalmente presente in Italia, è a tutt'oggi molto poco utilizzata.
I fillers permanenti ormai occupano una fetta molto piccola del panorama degli iniettabili. Nel tempo la maggior parte di loro ha purtroppo dimostrato di essere foriera di diversi problemi, anche di un certo rilievo. Indipendentemente dalla correttezza dell'impianto, sia come sede che come profondità nello spessore dei tessuti, questi prodotti comportano più rischi, per la loro stessa composizione, di reazioni avverse. Tra i materiali più noti in questo ambito ricordiamo l'Aquamid®, un gel di poliammide, utilizzato anche nei pazienti sieropositivi per il riempimento dei tessuti molli del viso, tessuti che in questi soggetti vengono letteralmente consumati dalle terapie retrovirali.
La commistione di prodotti permanenti o semipermanenti di diversa natura poi, iniettati successivamente nelle stesse sedi magari da specialisti diversi, ignari spesso della presenza sottocutanea di altro, ha portato alla luce tutto un mondo di problematiche di difficile gestione e soluzione anche per gli specialisti più esperti, ed un senso di sfiducia verso questo genere di fillers.
Anche per questo è importante affidarsi alle cure di un unico specialista, che deve poter raccogliere un'anamnesi completa sui trattamenti da voi effettuati presso altre sedi e deve a sua volta, oltreché informarvi pienamente su quelle che sono le procedure e i prodotti che intende utilizzare su di voi, tenere rigorosa memoria di quanto su di voi utilizzato.

Il filler corretto per ogni area del viso

Esiste un filler corretto per ogni area del viso? In linea di massima no. Esistono controindicazioni all'utilizzo di certi prodotti in determinate aree del viso, questo sì. Ma nell'ambito del vasto mercato di prodotti esistenti, oggi è abbastanza possibile scegliere tra diverse possibilità. Fermo restando che ci vuole una grande competenza ed esperienza da parte del professionista che lavora sul vostro viso.
Il terzo inferiore del viso è considerata un'area avanzata per i trattamenti estetici del viso. In questa zona i fillers giocano un ruolo molto più importante rispetto ai neuromodulatori e dovrebbero essere usati in prima istanza per provvedere struttura e supporto.
Il trattamento delle labbra, della zona periorale e del mento è una procedura molto richiesta ma è una vera sfida mantenere il bilanciamento di queste aree col resto del viso.
Il riempimento delle labbra dovrebbe evitare l'ipercorrezione rispettando la proiezione delle labbra sul profilo del viso e le proporzioni delle loro dimensioni col mento.
Un filler per labbra deve avere la giusta consistenza e morbidezza.
L'invecchiamento della zona periorale comporta, oltre alla perdita di volume del labbro, un allungamento della regione del prolabio (la parte bianca che va dal naso al labbro rosso) e l'appiattimento del bordo del vermiglio con una perdita di proiezione dell'arco di Cupido. Fotodanneggiamento e movimento muscolare portano a rughe statiche e dinamiche, e una sensazione perenne di secchezza delle labbra stesse. I fillers per la zona periorale devono essere particolarmente idratanti.
Il filler per il mento sarà ovviamente diverso se vogliamo aumentarlo di volume o togliere solo le antiestetiche rughette che si formano con l'età. Trattare mento e linea mandibolare può dare grande giovamento ai fini dell'estetica dell'intero viso.
L'area del collo e del décolleté trae grandi benefici dall'utilizzo di certi fillers, che in questa zona però vanno sapientemente scelti ed iniettati. I fillers per il collo devono essere particolarmente morbidi.
Il terzo medio del viso è considerata un'area di grande interesse per l'impiego di fillers, ed è anzi il terreno più fertile, da sempre, per il loro utilizzo.
Aumentare leggermente il volume degli zigomi può dare grande visibilità agli occhi, così come è possibile risollevare un solco naso-labiale approfondito dalla ripetuta contrazione del muscolo elevatore del labbro e dell'ala del naso e dalla ptosi gravitazionale dello SMAS (fascia di rivestimento muscolare del viso). Un riempitivo per gli zigomi deve avere una buona capacità di volumizzazione.
Il trattamento della zona del solco lacrimale è una procedura che viene spesso richiesta dal paziente, ma deve essere affidata ad uno specialista di esperienza avanzata. Un filler per il solco lacrimale va scelto con grande attenzione.
I neuromodulatori funzionano benissimo per il trattamento della zona perioculare (le cosiddette zampe di gallina), motivo per cui oggi questa zona è diventata completamente di loro competenza.
Il terzo superiore del viso prevede la coesistenza di materiali da riempimento e neuromodulatori, in quanto è una zona in cui perdite di volume e rughe dinamiche possono coesistere.
Lo svuotamento della regione temporale è un dettaglio che spesso rivela l'età di una persona molto più di una ruga d'espressione. Il trattamento di questa regione deve essere fatto con i materiali più idonei in quanto è una zona che difficilmente perdona gli errori, mentre al contrario può dare grandi risultati. Un filler per la zona temporale deve avere caratteristiche ben conosciute.
Il trattamento delle rughe dinamiche del terzo superiore del viso (glabella, zona perioculare e rughe orizzontali della fronte), per contro, è ormai completo appannaggio dei neuromodulatori, che - dal momento della loro approvazione da parte del Ministero della Salute come farmaci ad uso cosmetico - hanno completamente modificato l'approccio medico estetico a certe aree del viso. Di fillers per la glabella o di riempitivi per le rughe della fronte ormai si parla poco.
Fillers e neuromodulatori si incontrano spesso nel trattamento della forma e della posizione delle sopracciglia, che col tempo perdono i giusti volumi e spessori nella componente ossea e dei tessuti molli.

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