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Acido polilattico

— Dr. Dauro Reale —

Introduzione

Data pubblicazione: 15/10/2019

L'acido polilattico o polilattato o PLLA è un polimero di origine sintetica, derivato da processi fermentativi batterici. È un prodotto biodegradabile e biologicamente sostanzialmente inerte e queste sue proprietà lo rendono molto utilizzato in ambito estetico.

In particolare, l'acido polilattico esiste sia sotto forma di prodotto iniettabile, di cui descriveremo le caratteristiche, e di fili solidi di sospensione chirurgica, argomento di cui in questo sito non tratteremo.

L'acido polilattico ai tessuti conferisce soprattutto qualità di ridensificazione. Esso infatti, iniettato sottocute stimola progressivamente, nelle settimane successive all'inoculo, la sintesi di nuovo collagene attraverso la stimolazione dei fibroblasti.

È importante affidarsi ad uno specialista di fiducia, esperto dell'uso di acido polilattico, che sappia valutare l'effettiva necessità ed indicazione all'utilizzo di questa particolare molecola nella vostra pelle.

La diffusione dell'acido polilattico sul mercato dei prodotti iniettabili ha nel tempo goduto di alterne fortune, perché, a fronte della naturalezza di composizione del materiale e dei risultati promessi (e mantenuti quando ben utilizzato), le necessarie modalità di ricostituzione e manipolazione del prodotto prima dell'utilizzo hanno più volte creato qualche problema. In particolare, spesso si è sentito parlare della formazione di granulomi o fastidiosi noduli sottocutanei, in seguito al suo utilizzo.
Le procedure di diluizione dell'acido polilattico sono state negli anni riviste e modificate, e questo ha permesso di ridurre enormemente l'incidenza di questa problematica.

Le metodiche e l'impianto

Il trattamento è ambulatoriale, va eseguito in ambienti idonei e da personale medico esperto nell'utilizzo di questa molecola.

La metodica per iniettare l'acido polilattico è un po' diversa da quella che si utilizza per le altre sostanze. Innanzitutto il prodotto si presenta come una polvere sterile di cristalli liofilizzati, conservata in flaconcini sottovuoto, che va risospesa prima dell'utilizzo. La sospensione deve essere effettuata circa 48 ore prima, mediante l'aggiunta di acqua distillata e manipolazione del prodotto ricostituito secondo precisi parametri.
Anche i protocolli di diluizione dell'acido polilattico sono cambiati negli anni, per cui oggi si preferiscono soluzioni meno concentrate, perché anche questo fattore incide sulla formazione dei granulomi.
Una volta preparato, l'acido polilattico può essere mantenuto in frigo, per portarlo poi a temperatura ambiente nelle ore precedenti l'impianto.

Il trattamento con acido polilattico non è del tutto indolore, sia per le caratteristiche dell'acido stesso (e tuttavia il medico può addizionare all'ultimo momento il prodotto precedentemente preparato con una piccola quantità di anestetico locale), sia perché deve essere iniettato con aghi di un calibro piccolo ma non piccolissimo.
Su soggetti molto sensibili o timorosi di provare dolore, il medico può prescrivere una crema anestetica da applicare a cura del paziente almeno un'ora prima del trattamento sulle zone interessate.

La tecnica di iniezione può essere lineare retrograda, a griglia, a depot; questo varia in relazione alla sede d'impianto, e alle abitudini ed esperienza del medico.

L'impianto deve essere seguito da un massaggio profondo, effettuato a lungo nelle zone trattate, che va ripetuto durante il giorno stesso e nei giorni successivi dal paziente.

La sede di impianto dell'acido polilattico deve essere superficiale, ossia immediatamente nel sottocutaneo, oppure sovraperiosteo, ossia immediatamente al di sopra dell'osso. Tendenzialmente l'impianto superficiale è utilizzato nella regione delle guance, mentre quello sovraperiosteo è usato nella regione del terzo medio1 (vedi fig.1) del viso.
L'acido polilattico non deve essere iniettato nel derma (quindi troppo superficialmente) o nel muscolo, pena l'insorgenza dei fastidiosi granulomi di cui si parlava prima.

Appena il trattamento è terminato è possibile tornare alle proprie attività, benché un certo rossore diffuso alle zone trattate possa permanere per qualche ora o anche per qualche giorno, se l'entità del trattamento è stata importante, ossia è stata estesa a gran parte del volto; in tal caso è possibile avere anche un certo edema. Nelle ore successive è percepibile anche un certo bruciore.
È facile che residuino o compaiano piccoli lividi nei giorni successivi al trattamento, sia per la grande quantità di punture che è necessario effettuare, sia per la dimensione dell'ago.
Eventuali reazioni avverse più importanti, peraltro rarissime, sono da segnalare immediatamente allo specialista.

A differenza di altre sostanze, e proprio perché non è un filler ed impropriamente viene utilizzato in questo modo, l'acido polilattico non produce l'effetto desiderato immediatamente dopo l'impianto, ma anzi il trattamento ha bisogno di essere in ogni caso ripetuto più volte a distanza di 4-8 settimane dal precedente, e i suoi effetti benefici cominciano a farsi notare diverse settimane dopo il termine del trattamento stesso.

L'aspetto positivo di questa molecola è che l'effetto di ridensificazione del derma è mantenuto per un tempo piuttosto lungo, ossia almeno un anno o anche due, ed è un effetto delicato, assolutamente naturale.

A questo punto sarà necessario ripetere il trattamento nella sua interezza, oppure – anche a seconda dei tipi di pelle e della risposta avuta col primo ciclo – valutare la possibilità di fare delle sedute singole di richiamo ogni 8-10 mesi fino all'esaurimento totale del prodotto e dei suoi effetti e alla programmazione di un nuovo ciclo completo.

Da qui nasce un po' la difficoltà, che è sempre stata un limite della diffusione del prodotto, di proporre l'acido polilattico al paziente, che tendenzialmente ha piacere di vedere un effetto immediatamente o al massimo qualche giorno dopo il trattamento stesso, e oltretutto un effetto piuttosto visibile di riempimento.

Un altro limite del prodotto, che è stato piuttosto importante nei tempi passati, è che i risultati sono molto operatore-dipendente così come la facilità nel produrre granulomi, per cui nel tempo il suo utilizzo è stato sempre minore, a fronte dell’emergenza di prodotti più “facili” e versatili. In realtà la facilità a produrre granulomi oggi è molto ridotta dall’affinarsi stesso delle ultime tecniche proposte sia per la preparazione del prodotto che per l’impianto, ma nel frattempo il mercato si è rivolto ad altri prodotti, pertanto l’acido polilattico al momento non viene più molto utilizzato né richiesto.

Viso: terzo medio

Fig.1 - Area Terzo Medio

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Gli obiettivi

Come precedentemente detto, l’acido polilattico non deve essere visto come un filler, anche se a volte è proposto come tale, complice anche il fatto che molti anni fa rappresentava una delle terapie utilizzate nel trattamento del viso in pazienti HIV+, proprio per contrastare l’effetto depauperante dei tessuti molli delle terapie retrovirali.

Esso svolge il suo miglior compito come potente biostimolatore del derma, sul quale ottiene un buon effetto di ridensificazione ed ispessimento.

L'effetto ideale è quello che si ottiene nelle aree del viso che tendono a dimagrire e dove l’assottigliamento dei tessuti dermici produce un effetto di vuoto che è il primo segno di invecchiamento di un viso, cui poi segue il rilassamento dei tessuti molli e quindi il loro cedimento gravitazionale.

Il punto di forza dell'acido polilattico è insomma l'intervento sulle fasi precoci dell'invecchiamento del viso, intervento che può far parte ad esempio di un programma di trattamento più completo che prevede l'impiego anche di altri fillers.

Le aree di trattamento più comuni sono: le pieghe nasolabiali (vedi fig.2), soprattutto quando ci si riferisce all'iniziale approfondimento delle stesse, non ancora gravate dal cedimento della regione paranasale e zigomatica soprastante; le guance, quando i tessuti iniziano ad assottigliarsi e le guance a dimagrire; la regione mandibolare e sottomandibolare, laddove inizia in fretta a perdere tonicità.
Ossia, praticamente, la metà inferiore del viso, quella costituita dai tessuti molli che rappresentano il primo momento di invecchiamento di un viso.

Solo i medici più esperti nell'utilizzo di acido polilattico dovrebbero trattare altre zone, quali: la regione temporale (le tempie), le sopracciglia, le occhiaie, il terzo medio2 del viso, la regione orbitale laterale, il dorso delle mani.
Da evitare in ogni caso sono: labbra, rughette periorali (il famigerato "codice a barre" appena sopra la mucosa del labbro superiore) e rughette perioculari (sono quelle molto fini a livello delle palpebre inferiori e le "zampe di gallina" che si trattano invece con il botulino).

I dosaggi da utilizzare sul trattamento di un viso possono cambiare grandemente a seconda delle aree da trattare, a seconda dello stato della cute e della tipologia di cute della persona che si andrà a trattare e a seconda dell’entità del risultato che si vuole conseguire.
Tuttavia, considerando che l’acido polilattico è da intendere come un biostimolatore del naturale collagene, è logico pensare di trattare sempre aree bbastanza ampie del viso, per ottenere un risultato omogeneo e diffuso. Quindi è abbastanza logico pensare di trattare almeno tutta la parte inferiore del viso, se non tutto il viso nella sua interezza.
Per un intero viso sono necessari almeno due flaconcini di acido polilattico, su cuti non particolarmente sciupate. Il trattamento va ripetuto almeno 3 volte (e spesso anche di più) nell’arco di 4-8 settimane. I risultati cominciano ad essere visibili diverse settimane dopo il termine dell’intero ciclo, e si protraggono per uno o due anni.
Chiaramente questo dipende anche molto dalla qualità dei propri tessuti, e l’entità del miglioramento dipende da fattori multipli tra cui lo stato generale di benessere della pelle. Per questo è importante mantenere buono lo stato di salute generale, anche per permettere ai nostri tessuti di sfruttare al massimo le potenzialità dei trattamenti cui li sottoponiamo, chiaramente per quello che è possibile fare visto che le componenti genetiche ed ereditarie non sono modificabili.
E’ utile, se si vogliono sfruttare appieno le caratteristiche dell’acido polilattico, pianificare un programma di trattamento nel tempo per cui, una volta completato il primo ciclo, è possibile decidere se effettuare un “richiamo” ogni 8 mesi con una dose minima di prodotto o piuttosto lasciar esaurire quasi completamente l’effetto del trattamento e ripeterlo nella sua completezza dopo un tempo sicuramente più lungo.

Bocca: pieghe nasolabiali

Fig.2 - Pieghe nasolabiali

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Le alternative terapeutiche

Le alternative terapeutiche all'acido polilattico sono rappresentate dalle altre sostanze disponibili in commercio ad effetto biostimolante (principalmente acido ialuronico e idrossiapatite di calcio), oppure dalla lipostruttura.

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