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Acido ialuronico

— Dr. Dauro Reale —

Introduzione

Data pubblicazione: 15/10/2019

Declinato in mille versioni, semplice o unito a vitamine, complessato con zuccheri o peptidi per aumentarne la durata, più o meno cross-linkato (ossia le catene polimeriche subiscono una reazione per la quale si creano dei forti legami a livello di gruppi funzionali della molecola stessa) per aumentarne la resistenza, l'acido ialuronico è un componente fondamentale dei tessuti connettivi dell'uomo, ed è molto ben rappresentato nelle persone giovani.

Chimicamente è un glicosamminoglicano, prodotto dalla condensazione di migliaia di unità disaccaridiche unite tra loro da legami chimici stabili. A pH fisiologico la molecola è fortemente idrosolubile, proprietà che le permette di ottenere e mantenere così un alto grado di idratazione dei tessuti che la contengono.

Oltreché idratazione, l'acido ialuronico nei tessuti si occupa di mantenere turgidità, plasticità e viscosità; alla cute conferisce forma e tono e agisce come barriera e filtro contro la diffusione libera di sostanze estranee.
La perdita cutanea di acido ialuronico, collagene ed elastina si evidenzia come stato di invecchiamento della pelle stessa, ed è questo fenomeno che la medicina estetica cerca di contrastare quotidianamente con le sue metodiche di reintegro e biostimolazione.

È importante affidarsi ad uno specialista di fiducia, che sappia informare compiutamente il paziente delle scelte terapeutiche che intende adottare, sia in tema di programmazione del percorso da seguire, sia in tema di risultati che intende ottenere e pensa di poter ottenere, sia in tema di materiali che intende utilizzare: oggi sul mercato gli acidi ialuronici e i prodotti in generale sono tantissimi, è buona cosa che lo specialista che li usa ne abbia esperienza.

Note di tecnica e modalità di utilizzo

É fondamentale partire da una diagnosi corretta del problema estetico da risolvere.
Non ogni inestetismo può essere trattato con un filler, non ogni filler può risolvere un inestetismo.

Prima ancora di iniziare il trattamento lo specialista raccoglierà un'anamnesi quanto più completa sulle vostre condizioni fisiche e su eventuali terapie in corso ed eventuali farmaci utilizzati, nonché sui trattamenti che avete ricevuto in passato.
Tutte queste informazioni sono importanti poiché documentano lo stato e la condizione della vostra salute e della vostra pelle al momento dei nuovi trattamenti, e possono condizionare le scelte del professionista sui prodotti da utilizzare, sempre ai fini di ottenere per voi il migliore risultato.
In linea generale, e questo vale per qualunque tipo di trattamento iniettivo e non, è controindicato procedere ad impiantare acido ialuronico in sede di infezioni o di infiammazioni della cute, in caso di allergie note alla molecola, in caso di malattie del sistema immunitario, in presenza di malattie sistemiche settiche e non, in caso di herpes attivo.

Le metodiche per iniettare l'acido ialuronico sono molteplici.
Si può utilizzare un ago o una micro-cannula, iniettare la sostanza per via retrograda, a micro-ponfi, a bolo, a reticolo, etc. La scelta dei diversi sistemi è legata sia alla sede di impianto dello stesso, sia in buona parte alle abitudini del professionista, che con la sua esperienza ha sicuramente messo a punto le strategie migliori per dare al paziente il massimo risultato col minore disagio possibile.

L'acido ialuronico può essere iniettato sia nel derma superficiale, che nel derma medio o profondo, come anche al di sotto della mucosa; oppure più profondamente nel sottocute e anche a livello sovraperiosteo, ossia al di sopra dell'osso. Le caratteristiche di questa molecola consentono un utilizzo ad ampio raggio, in base ai risultati che si sono prefissati.

Il trattamento è ambulatoriale, non richiede alcun ricovero, è però necessario operare in una sede idonea e gli operatori devono essere certificati allo scopo di salvaguardare i risultati, rispettando tutte le rigorose regole dell'asepsi (cioè della disinfezione).

Una volta eseguita la procedura di impianto, nulla osterà alla ripresa delle proprie normali attività. Sarà anche possibile trattare la cute con i normali prodotti cosmetici. Sotto questo aspetto lo specialista non avrà difficoltà a rispondere a tutte le domande che gli rivolgerete.
Se l'entità del trattamento è stata piuttosto rilevante è possibile avere un discreto edema che richiede invece qualche ora di riposo e di astensione dal lavoro, nonché da attività più dinamiche quali lo sport. Ma normalmente tutto questo viene concordato e programmato col medico prima di procedere al trattamento stesso.

L'impianto di acido ialuronico non è doloroso, la maggior parte dei prodotti contiene un leggero anestetico, e grazie alla loro fluidità e scorrevolezza passano tutti attraverso aghi molto sottili (cosiddetti "easy flow"), per cui l'iniezione e l'impianto sono veramente appena percepiti. Anche per questo motivo in genere non è necessario effettuare un'anestesia locale (e men che meno loco-regionale, la cosiddetta anestesia tronculare che in passato a volte si usava) prima dell'impianto. In questo modo il recupero post-trattamento diventa praticamente immediato. Il lieve senso di anestesia locale, presente subito dopo l'impianto nelle aree trattate, scomparirà nel giro di un'oretta.
Su pazienti molto sensibili, o per coloro che temono la possibilità di sottoporsi ad un trattamento almeno in parte doloroso, è possibile prevedere l’applicazione di un prodotto (una crema) a base di anestetico. Questo presidio potrà essere applicato direttamente dall’interessato/a almeno 60 minuti prima di sottoporsi al trattamento.

L'eritema lieve che può essere presente subito dopo l'iniezione sparisce nell'arco di poco.
Il gonfiore provocato dai materiali di ultima generazione è veramente minimo, pur chiaramente dipendendo dal materiale effettivamente usato, dalle quantità impiantate e dalle localizzazioni. Chiaramente questo dipende anche dalla metodologia di impianto, nonché naturalmente dalla manualità del professionista.
Sono naturalmente possibili reazioni allergiche, anche di una certa portata. Di situazioni di questo tipo bisognerà informare immediatamente lo specialista per gli opportuni provvedimenti.

Ciò che ci possiamo aspettare dal trattamento

Qualunque prodotto a base di acido ialuronico presenta delle specificità nell’ambito della sua preparazione. L'utilizzo dei diversi prodotti da parte del professionista esperto permette di valorizzarne pienamente gli effetti, sia se usati singolarmente che in modo combinato, anche eventualmente con la tossina botulinica.

Spesso, un buon piano di trattamento conservativo dello stato di salute e bellezza della pelle prevede una pianificazione di trattamenti lungo l'arco dell'anno, unitamente all'adozione di regole comportamentali corrette, ad uno stile di vita sano, all'implementazione di vitamine, sali minerali e proteine che contribuiscano ad una buona organizzazione della struttura dei tessuti che continuamente si rimaneggiano.

Ecco perché sarebbe corretto non ricorrere alla medicina estetica quando è ora di correre ai ripari, bensì prima: la medicina estetica dovrebbe essere considerata una forma di attenzione al proprio stato di salute della pelle e dei tessuti e l'attenzione dovrebbe essere rivolta – come in tutta la medicina – alla prevenzione dell'invecchiamento, non solo alla sua terapia.

Per quanto riguarda prettamente l'indicazione all'uso di un filler a base di acido ialuronico, si può ricercare un prodotto per le sue capacità idratanti della cute e del derma. Il filler in questione sarà costituito preferibilmente da una molecola di acido ialuronico semplice, che non agirà sulla cute con effetto di riempimento, ma semplicemente richiamando una certa quantità di molecole d'acqua che manterranno un livello di idratazione ottimale nelle zone in cui viene iniettato.

Certe aree del viso, come la zona delle guance, o del mento, la zona periorale (cioè la zona di cute che circonda la parte rossa delle labbra) o la zona perioculare (cioè la zona delle palpebre e della cute circostante), perdono più rapidamente di altre il loro grado di idratazione ottimale. Il sole, il freddo, il fumo e gli agenti esterni in generale fungono da potenti agenti stressogeni su queste aree delicate del viso, come del collo e delle mani.
Prima ancora che si formino sul viso delle rughe vere e proprie, si comincia ad evidenziare in queste zone un certo increspamento ed inaridimento della cute che viene già percepito come un segnale di necessità di aiuto per il benessere della pelle.
Spesso quindi sono persone ancora piuttosto giovani ad accedere a questi trattamenti, o persone che sono spesso in viaggio per lavoro ed involontariamente "stressano" la pelle sottoponendola a sbalzi importanti di temperatura, a ore di aria condizionata o pressurizzata degli aerei, a ritmi alterati di sonno-veglia.

A volte certi segni sul viso si creano – in genere più avanti con l'età - per via di abitudini sbagliate che abbiamo, anche in modo inconsapevole (ad esempio durante il sonno). Spesso questi segni si formano da una parte sola del viso, e per questo sono ancor più percepiti come fastidiosi. In genere in questi casi è necessario associare un prodotto abbastanza morbido che riempia le rughe restituendo il turgore perso, ad un prodotto idratante da iniettare più in superficie a completamento.

Dopo i 40 anni, i segni che vengono inevitabilmente percepiti come fastidiosi sono quelli legati ad un rilassamento iniziale dei tessuti unito allo svuotamento delle aree adipose. Tali fattori determinano ad esempio un approfondimento dei solchi nasolabiali (vedi fig.1) (ossia di quel solco che va dall'angolo del naso ai lati della bocca o anche più giù fino alla mandibola), dette anche rughe della marionetta, per risollevare i quali è necessario un prodotto che rimanga concentrato e che abbia buone capacità di spinta. La disposizione dell'impianto dipenderà dalla profondità del solco stesso, tenendo presente che un risultato sicuramente migliore e più naturale si otterrà in molti casi anche restituendo un po' di volume alle zone paranasali soprastanti.

Il trattamento della zona del solco lacrimale (vedi fig.2) (ossia della zona che va dall'angolo interno dell'occhio verso il basso al punto di intersezione con l'area zigomatica) è una procedura che viene spesso richiesta dal paziente, ma deve essere affidata ad uno specialista di esperienza avanzata. Può far parte di un trattamento multifattoriale di ringiovanimento dell'area del terzo medio del viso oppure essere validamente considerata a sé, in persone giovani che abbiano occhiaie marcate e fastidiose.

Lo svuotamento della regione temporale (vedi fig.3)(ossia delle parti laterali della fronte, a lato delle sopracciglia) è un dettaglio che spesso rivela l'età di una persona molto più di una ruga d'espressione. Il trattamento di questa regione deve essere fatto con i materiali più idonei in quanto è una zona anatomicamente complicata che difficilmente perdona gli errori, mentre al contrario può dare grandi risultati.
Bocca: solco nasolabiale

Fig.1 - Solco nasolabiale

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Occhi: solco lacrimale

Fig.2 - Solco lacrimale

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Regione temporale. Tempie

Fig.3 - Regione temporale

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Terzo superiore del viso

Il terzo superiore del viso (cioè la zona che comprende occhi, radice del naso e fronte) prevede la coesistenza di materiali da riempimento e neuromodulatori, in quanto è una zona in cui perdite di volume e rughe dinamiche possono coesistere. Il trattamento delle rughe dinamiche del terzo superiore del viso, cioè della glabella (vedi fig.4) (zona della radice del naso), della zona perioculare (le cosiddette zampe di gallina) e le rughe orizzontali della fronte, per contro, è ormai completo appannaggio dei neuromodulatori, che - dal momento della loro approvazione da parte del Ministero della Salute come farmaci ad uso cosmetico - hanno completamente modificato l'approccio medico estetico a certe aree del viso. Di fillers per la glabella o di riempitivi per le rughe della fronte ormai si parla poco.
Fillers e neuromodulatori si incontrano spesso nel trattamento della forma e della posizione delle sopracciglia, che col tempo perdono i giusti volumi e spessori nella componente ossea e dei tessuti molli. I neuromodulatori funzionano invece benissimo per il trattamento della zona perioculare, motivo per cui oggi questa zona è diventata completamente di loro competenza.

Un aspetto molto importante nell'estetica del viso e nella naturalezza dei risultati è il rispetto delle proporzioni degli elementi che lo compongono. Per questo lo specialista di fiducia svolge un ruolo fondamentale nello studio delle scelte estetiche e nell'applicazione dei trattamenti corretti, per valorizzare ogni viso nei suoi punti di eccellenza, anche e soprattutto in relazione al periodo della vita e all'età che gli appartiene.

Glabella

Fig.4 - Glabella

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Labbra e zona periorale

Argomento che desta sempre un grandissimo interesse nelle donne è quello delle labbra: con l'acido ialuronico è senz'altro possibile disegnare i profili poco definiti di un labbro che ha perso tono e comincia a formare le odiose rughette verticali, così come è possibile aumentare il volume vero e proprio delle labbra.
Una cosa molto importante, anche se poco scontata, nell'estetica delle labbra è saper sempre correttamente mantenere le proporzioni di volume tra il labbro inferiore e quello superiore, nonché tra la proiezione delle labbra ed il profilo di naso e mento, e conservare la naturale consistenza morbida del vermiglio (la parte rossa delle labbra). 
L'invecchiamento della zona periorale (vedi fig.5)(cioè della sottile cute che circonda la parte rossa delle labbra) invece comporta, oltre alla perdita di volume del labbro, un allungamento della regione del prolabio (vedi fig.6) (la parte bianca che va dal naso alla parte rossa del labbro) e l'appiattimento del bordo del vermiglio con una perdita di proiezione dell'arco di Cupido (vedi fig.7). Fotodanneggiamento e movimento muscolare portano a rughe statiche e dinamiche, e una sensazione perenne di secchezza delle labbra stesse. I fillers per la zona periorale devono essere particolarmente idratanti, e in questo gli acidi ialuronici sono veramente efficaci.

Bocca: zona periorale

Fig.5 - Zona periorale

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prolabio

Fig.6 - prolabio

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Bocca: arco di cupido

Fig.7 - Bocca: Arco di cupido

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Mento

La zona del mento è un'area avanzata per i trattamenti estetici del viso. In questa zona possiamo avere necessità di un aumento di volume oppure di togliere le antiestetiche rughette che si formano con l'età.
Trattare mento e linea mandibolare può dare grande giovamento ai fini dell'estetica dell'intero viso, purché non si stravolga la linea originaria di questa parte così delicata del contorno del viso.

Ovviamente i risultati di tutte le procedure dipendono sia dal tipo di prodotto utilizzato, che dalla tecnica che viene scelta per il suo impianto, che dalla profondità cui l'acido ialuronico è posizionato.

Il colloquio con lo specialista vi fornirà anche una serie di informazioni riguardanti i comportamenti da osservare nel periodo post-trattamento, e poi nel tempo, per mantenere al meglio i risultati raggiunti e/o per evitare l'insorgenza di potenziali problemi collaterali.

Una buona regola è sempre quella di mantenere un corretto e salutare stile di vita, volto ad eliminare i maggiori fattori esterni di stress per l'organismo e per i tessuti. Se è il caso per voi, lo specialista di fiducia vi saprà anche indicare la necessità o meno di una supplementazione alimentare con vitamine, peptidi o antiossidanti utili al benessere ed al trofismo dei tessuti.
Fa parte del risultato anche il suo mantenimento nel tempo. La pianificazione di un programma a medio e lungo termine diventa un utile strumento per monitorare e tenere sempre sotto controllo il proprio stato di salute estetica, in modo da apparire sempre al meglio e naturalmente belli. La naturalezza della bellezza passa anche attraverso questa via.
Un altro aspetto importante della programmazione è quello in cui la necessità di utilizzare diverse tipologie di fillers o quantità discretamente importanti degli stessi faccia propendere per una pianificazione nel medio termine delle sedute, invece che in un'unica soluzione: questo non solo per ridurre il discomfort del paziente, ma anche per favorire una migliore integrazione tissutale, una migliore stimolazione collagenica ed in definitiva un risultato migliore.
Anche in questo caso sarà lo specialista a consigliare il paziente, discutere con lui e programmare per lui la migliore pianificazione. A questo primo step, farà seguito un programma di mantenimento customizzato sulle specifiche esigenze della persona.

Le alternative terapeutiche

In alternativa all'acido ialuronico si possono considerare differenti presidi disponibili sul mercato (collagene, gel di agarosio, acido polilattico, idrossiapatite di calcio, fillers semipermanenti), fino alla tecnica chirurgica denominata “lipostruttura”
Relativamente a questi altri prodotti disponibili, non potrà che essere il medico il terminale di riferimento per il loro utilizzo, che in genere è meno esteso di quello dell'acido ialuronico.
Invece la lipostruttura, costituisce un salto di qualità nella prospettiva  del trattamento. Si tratta di una metodica chirurgica molto versatile utilizzabile in distretti di piccole dimensioni come su aree molto più estese. Si basa sulla possibilità che le cellule staminali abbondanti nel tessuto adiposo, possano essere prelevate nella maniera più atraumatica possibile (un sistema di microcannule), opportunamente trattato, cioè lavato e purificato di tutte le componenti liquide e finalmente inserito nelle zone a questo scopo identificate.

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