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Polimetilmetacrilato

— Dr. Dauro Reale —

Introduzione

Data pubblicazione: 15/10/2019

Tra i materiali parzialmente riassorbibili o meglio semipermanenti la prima categoria di molecole comparsa in Italia è il Polimetilmetacrilato o PMMA.

Si parla di materiali parzialmente riassorbibili perché costituiti dalla miscela di una sostanza permanente, veicolata da sostanza lentamente riassorbibile. Una volta riassorbito il veicolante, la componente non riassorbibile dell'impianto diventa permanente.

Il PMMA è noto in Italia ed in Europa in generale come filler col nome commerciale di Artecoll, Dermalive e Dermadeep.

Il PMMA si presenta sotto forma di microsfere bianche, la cui dimensione varia dai 30 a 80 micron, che possono essere perfettamente rotonde e lisce oppure irregolari e testurizzate a seconda dei prodotti, tenute in sospensione da un gel veicolante che può essere collagene (con necessità di test cutaneo per le allergie e comunque rischio di sensibilizzazione nel tempo) oppure acido ialuronico, o addirittura gel di polivinile. I vari prodotti commerciali a base di PMMA si differenziano proprio sulla base di queste composizioni.

La componente sintetica - il polimetilmetacrilato - è permanente, mentre il veicolante viene riassorbito in tempi e modi specifici per ogni singolo materiale utilizzato; il processo di neocollagenesi che queste microsfere creano, nei 2-4 mesi successivi all'impianto, serve a incapsulare le microsfere stesse di PMMA e a renderle stabili nell'effetto finale. È come se si creassero nella sede di impianto delle finissime microprotesi, che vengono incapsulate morbidamente dal tessuto collagenosico che si forma intorno. La neocollagenesi è parte importante dell'effetto dell'impianto di PMMA e lo caratterizza.

Chiaramente l'utilizzo di questa tipologia di materiali presuppone la presenza di un operatore specialista, e quindi per l'utilizzo di questi fillers è molto importante rivolgersi ad uno specialista di fiducia che sia esperto nella scelta e nell'utilizzo dei vari materiali, anche perché nel tempo i materiali semipermanenti si sono dimostrati incompatibili con tutti gli altri prodotti da impianto, anche riassorbibili.

L'utilizzo dei filler con queste caratteristiche è molto diminuito col passare degli anni. Il numero e l'entità delle complicazioni riscontrate, ne hanno progressivamente ristretto l'uso, in favore di altri prodotti indubbiamente più maneggevoli. Chiaro che molte di queste reazioni avverse erano legate ad un utilizzo improprio della sostanza.

Effetti indesiderati tipici dell'utilizzo di PMMA sono: la palpabilità e l'indurimento locale del prodotto, accompagnati o meno dalla formazione di noduli infiammatori dolorosi, infezioni anche dopo anni dell'impianto, granulomi da corpo estraneo.

È riconosciuto che molecole con queste caratteristiche possano generare reazioni del sistema immunitario che, pur se contenute, possono prolungarsi nel tempo e senza che se ne possa definire una reale durata. In parte questo può contribuire a stabilizzare l'impianto, ma anche a generare le complicazioni a cui si è fatto riferimento.

Note di tecnica

Il primo atto medico, o chirurgico che sia, è sempre quello dell'indicazione. Quindi capacità di intercettare i desideri dei pazienti e porre la corretta indicazione nell'utilizzo di questi prodotti, specialmente se semi-permanenti o permanenti.

L'utilizzo di biomateriali è sempre controindicato in presenza di lesioni della cute, di natura infettiva o anche semplicemente infiammatoria. Allo stesso modo in pazienti portatori di patologie del sistema immunitario l'uso di PMMA va valutato con attenzione. In caso di presenza di Herpes Virus e delle sue tipiche lesioni, qualsivoglia trattamento, che non sia la cura locale delle lesioni, deve essere evitato.

La presenza nel contesto di un tessuto da trattare di un filler di qualunque natura, in particolare se permanente o semi-permanente, controindica fortemente l'utilizzo di PMMA.

Se nel distretto oggetto del trattamento risulta dall'anamnesi la presenza di un prodotto riassorbibile, la logica dice di attendere il suo totale riassorbimento, allo scopo di non sovrapporre correzione a correzione. Il successivo venire meno del primo impianto, cambierebbe la fisionomia della zona interessata, con possibilità che si manifestino asimmetrie o disomogeneità nell'ambito dell'area che abbiamo voluto correggere.

La tecnica di iniezione del prodotto è denominata tunnelizzazione. In pratica il prodotto viene iniettato in una sorta di piccoli tunnel ottenuti tramite il movimento dell'agocannula. L'impianto si posiziona attraverso un movimento retrogrado.

Il corretto sito di iniezione del PMMA è il derma profondo dei tessuti molli e non è consigliata una ipercorrezione con l'utilizzo del PMMA.
È ammessa, almeno teoricamente, la possibilità di rimuovere in tutto o in parte l'impianto di PMMA, nel caso insorgano complicazioni, o nel caso il paziente non si dimostri soddisfatto del risultato estetico ottenuto. Si tratterebbe, però, di un vero e proprio atto chirurgico, il cui esito non è affatto certo. Si tratta di prodotti permanenti, che devono essere considerati non rimovibili, ancorché in minima parte questo sia possibile.

L'impianto di questi prodotti viene eseguito in ambulatorio, non si rende necessaria alcuna forma di ricovero. Chiaramente si tratta di prodotti che devono essere utilizzati da personale che si sia familiarizzato con il loro utilizzo, richiedendo essi alcune accortezze in più rispetto a filler di minore consistenza.

Questo tipo di preparazioni non contengono anestetici al loro interno. Per questo motivo l'iniezione può essere ritenuta dolorosa. Per ovviare a questo inconveniente si possono utilizzare pomate anestetiche che vanno però applicate almeno un'ora prima del trattamento.

La durata del trattamento è di pochi minuti, è poi possibile rientrare al lavoro o comunque dedicarsi alle proprie comuni occupazioni. Si manifestano generalmente arrossamento e turgore di breve durata, che non possono non dipendere anche dal materiale iniettato e dalla manualità dell'operatore.
Le reazioni di maggiore portata sono assai rare e vanno immediatamente fatte presente al medico che ha eseguito il trattamento.

Gli obiettivi

Se il nostro obiettivo, nostro e del paziente sia chiaro, è quello di ottenere tanto un effetto di riempimento, quanto quello di volumizzare i tessuti, il PMMA è certamente una molecola atta agli scopi che ci prefiggiamo.

Il grande problema, se non vogliamo usare questo termine diciamo pure - il limite - nel servirci di molecole a carattere permanente, è insito nella loro stessa efficacia. Indubbiamente la "possibilità" di non doversi sottoporre a ritocchi, sedute di rimodellamento e quant'altro, è per i pazienti estremamente vantaggioso. Il limite però è quello di "non poter sbagliare il colpo" dal momento che non sono disponibili reali antidoti che possano riportare la situazione allo stato "quo ante".

Essere cauti e particolarmente esperti nel maneggiare il prodotto, potrebbe non bastare. Dobbiamo sempre ricordare che i tessuti invecchiano, anche se noi coi nostri trattamenti riportiamo all'indietro l'orologio del tempo e quindi la necessità di "prevedere" per quanto possibile questo aspetto, vogliamo chiamarla lungimiranza, non deve mancare.

Una molecola con queste caratteristiche ha nella profondità dei tessuti molli la sua "destinazione" di impianto. Il rischio legato a un utilizzo troppo superficiale è quello di rendere l'impianto percepibile, tanto alla vista, quanto al tatto, oltre all'aumento del rischio di complicazioni.

Un elemento che differenzia le microsfere di PMMA dal PMA è la capacità del primo di stimolare la produzione del collagene, neocollagenesi in termine tecnico. Caratteristica che invece le molecole di PMA non possiedono.

Le classiche aree di "competenza" delle molecole di PMMA sono le regioni zigomatiche, sempre con impianto profondo, addirittura sovraperiosteo. Anche il contorno mandibolare si giova del trattamento con il PMMA, per finire coi solchi naso labiali, nei casi in cui essi risultino particolarmente accentuati.

Il PMMA non va utilizzato per la volumizzazione delle labbra, in quanto, data la sua caratteristica di essere finemente granulare rischierebbe di vedere avvertita la sua presenza. Ne disegna però assai bene il contorno, sempre a patto di utilizzarlo non in sede superficiale.

Il prodotto non deve invece essere utilizzato nella regione periorale, in particolare per il trattamento delle rughe di questa regione, esattamente come non è proponibile il suo impiego nella zona perioculare e, in generale, per tutte le rughe fini. La logica di un impianto destinato ad un uso profondo, non può che essere antitetica a quella del trattamento di una cute sottile, o di zone del viso altamente mobili, in cui è facile provocare una iperstimolazione del tessuto collagenico come risposta infiammatoria. In questi casi infatti è poi facile "vedere" l'impianto sotto forma di grumi o cordoncini, praticamente impossibili da ridurre.

Anche l'area del solco lacrimale (che è quella porzione che va dal canto interno dell'occhio fino al punto di contatto con la regione zigomatica) è fortemente inadatta a essere trattata con il PMMA. Altrettanto sconsigliato è trattare con questa molecola tutta la palpebra inferiore e anche il dorso nasale (quindi come rinofiller). La probabilità che insorgano in queste regioni complicanze legate alle caratteristiche del prodotto, è troppo alta

Le alternative terapeutiche

In teoria è possibile programmare dei trattamenti alternativi. Sotto questo punto di vista indubbiamente la farmacopea ci è di aiuto. Le sostanze potenzialmente utili ai nostri "scopi", che si tratti di acido ialuronico (il prodotto probabilmente più noto), fino ad arrivare ai vari gel di agarosio, piuttosto che idrossiapatite di calcio, per non parlare dell'intramontabile collagene, sono sì disponibili, ma hanno nei confronti del PMMA un grosso limite: quello della durata, che significa tempi di riassorbimento più rapidi. Di questo il paziente deve chiaramente essere edotto.

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