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Lipostruttura

— Dr. Dauro Reale —

Cosa è la lipostruttura

Data pubblicazione: 15/10/2019

Con il termine di lipofilling e successivamente con quello di lipostruttura si suole indicare la metodica chirurgica, peraltro nota da lungo tempo, che consiste nel prelievo di una determinata quantità di tessuto adiposo autologo (appartenente quindi allo stesso paziente) da un'area donatrice precedentemente identificata ed il suo trasferimento in altre aree corporee, a motivo di correggere "difetti" esiti di traumatismi o interventi chirurgici, piuttosto che a scopo meramente estetico.

Il "razionale" di questo trattamento si è sempre basato in primo luogo (tranne casi particolari) sulla ampia disponibilità del materiale, dalla sua facilità di prelievo, o estrazione come dir si voglia, e dalla parimenti facilità di ricollocazione nelle zone interessate. Tutti questi elementi hanno reso estremamente "plastica" questa metodica, adattandola, come abbiamo detto, alle esigenze terapeutiche più svariate, cosa che ne ha fatto la sua fortuna nel tempo.

Naturalmente, trattandosi di materiale, il tessuto adiposo, biologico e non di un prodotto inerte, vanno tenute presenti tutte quelle problematiche che devono scongiurarne la perdita di vitalità durante le operazioni di prelievo/trattamento e reimpianto.

Come dicevamo, la metodica è notissima da tempo, ancorché i risultati a lungo termine di questo trattamento non hanno, fino ad alcuni anni orsono, reso giustizia dei potenziali vantaggi da essa offerti. La svolta si è avuta innanzitutto con l'approfondimento degli studi e delle scoperte legate alla fisiopatologia del tessuto adiposo che, detto in parole povere, ha di fatto ampliato la conoscenza delle potenzialità di questo tessuto, e alla completa revisione, ovviamente conseguente ai risultati degli studi ai quali si accennava in precedenza, delle metodologie di prelievo, trattamento, purificazione, lavaggio e reimpianto del grasso disponibile ad opera di un chirurgo Americano: Sydney Colemann.

Indicazioni cliniche

Facciamo a questo punto un breve passo indietro e torniamo alle principali indicazioni terapeutiche di questa antica e rinnovata metodica.

In prima battuta dobbiamo considerare la possibilità di correggere gli esiti, sotto forma di "minus" dovuti a perdite di sostanza, frutto di lesione traumatiche della più varia natura e dei loro reliquati cicatriziali. Parimenti vanno considerati gli esiti di interventi della appena citata chirurgia riparativa oppure oncologica, per finire con gli esiti della chirurgia riparativa delle malformazioni, tanto cranio facciali che corporee. Sempre nell'ambito malformativo possiamo inserire anche la riparazione diretta mediante la lipostruttura delle atrofie emifacciali (la Sindrome di Romberg), così come le atrofie del tessuto sottocutaneo del volto esito di trattamenti farmacologici prolungati, basti pensare alle terapie antiretrovirali nei pazienti HIV positivi.

Se vogliamo invece parlare di estetica, per prima cosa dobbiamo considerare che molte delle situazioni che abbiamo descritto in precedenza, hanno comunque una valenza estetica molto forte. Correggere il profilo di un arto, simmetrizzandolo con quello controlaterale, ha forse un impatto estetico addirittura superiore a quello funzionale. Forse, in questi casi, il vero elemento "funzionale" della situazione è il vero recupero psicologico che si accompagna al trattamento. Allo stesso modo, il trattamento di una mammella sottoposta a quadrantectomia, o a una demolizione più ampia, trova nelle tecniche di autotrapianto di tessuto adiposo autologo una efficace modalità di correzione dei suoi esiti. L'impatto estetico della correzione di una atrofia emifacciale, rendendo per quanto possibile simmetrici i due lati del viso, è talmente ovvio da non necessitare di alcun ulteriore commento.

Scivolando su problematiche squisitamente estetiche, la lipostruttura è ideale per aumentare il profilo e la proiezione delle regioni zigomatiche, per attutire l'impatto dei solchi nasogenieni, per riprendere e dare continuità al contorno mandibolare. Si tratta, come detto, di una procedura talmente versatile da poter essere adattata a una complessità di situazioni, mantenendone intatta l'efficacia. Il risultato di ciò, è la possibilità di associarla a molteplici procedure di ringiovanimento del volto, il lifting o il minilifting, la blefaroplastica e la rinoplastica, aumentando il grado di soddisfazione dei pazienti.

Nel caso di interventi combinati, i tempi di gestione e recupero dopo la lipostruttura si embricano completamente con quelli degli altri interventi, non costituendo alla fine un "costo" aggiuntivo, se non economico, per i pazienti. Se la intendiamo e la valutiamo quale procedura isolata, possiamo tranquillamente affermare che nell'arco di pochi giorni, al massimo una settimana, i pazienti possono riprendere completamente le loro attività.
Non possiamo parlare di una procedura classica della medicina estetica. Si tratta comunque di un piccolo intervento, gestibile in regime di Day Hospital, eseguito in anestesia locale con l'ausilio di una minima sedazione, allo scopo di rendere l'intera procedura più "confortevole" per i candidati; uomini o donne che siano.
I costi sono quelli di un piccolo intervento, trattandosi comunque di una procedura di maggiore peso e impatto, oltre che risultato finale, rispetto alle classiche procedure della medicina estetica.

Razionale scientifico e brevi note di fisiologia del tessuto adiposo.

Abbiamo ricordato come il tessuto adiposo non sia inerte ma vitale, come qualunque altro tessuto corporeo e quindi soggetto alle medesime "regole per la sopravvivenza".

Il motivo per il quale la procedura di lipofilling, allora si parlava esclusivamente di lipofilling, a fronte della sua maneggevolezza e di tutto quanto abbiamo sottolineato in precedenza, fosse stata, se non del tutto abbandonata, messa da parte, era dovuto all'evidenza del riassorbimento in tempi relativamente brevi del materiale trasferito, vanificando in questo modo i risultati ottenuti, negativizzando il follow-up.

Gli studi si sono quindi concentrati sulle modalità di preservare il più possibile la sopravvivenza del tessuto adiposo oggetto di prelievo e sulle modalità atte a favorirne l'attecchimento stabile e duraturo, secondo i criteri della biologia, da tempo sperimentati a proposito degli innesti di cute o di osso autologo. Entra qui in gioco il chirurgo Americano Sydney Colemann che ha completamente rivisitato tutta la procedura, dalle modalità di prelievo fino alla metodologia di innesto, creando le basi del passaggio dal vecchio lipofilling alla moderna lipostruttura.

Il primo passo è stato quello di rendere il più atraumatica possibile la fase del prelievo. Questo si è tradotto nella scelta di una strumentazione il più possibile atraumatica, ad esempio cannule dal diametro sottile e dalla punta smussa, in modo da ridurre al minimo i danni alle cellule adipose estratte dalla loro fisiologica sede.

Il secondo passaggio è stato quello di ricodificare le procedure di lavaggio e purificazione del prelievo, optando per un procedimento di centrifugazione blanda, con centrifuga a bassa velocità (max 1.500 giri/min) e per un tempo limitato (max 2 minuti) allo scopo di separare delicatamente gli elementi cellulari dalla fase liquida, siero, sangue e fasi oleose, la cui presenza potrebbe ridurre meccanicamente, costituendo un vero e proprio ostacolo fisico, il successivo contatto fra le cellule adipose e il letto ricevente. Il risultato finale è un tessuto il più possibile purificato e pronto per essere trapiantato.
A completamento di quanto appena indicato, si consideri che alcune scuole chirurgiche hanno ulteriormente "ingentilito" le procedure e i tempi che abbiamo ora descritto, optando per una centrifugazione manuale del prelievo, oltretutto per un tempo assai limitato.

Grandissima attenzione viene poi posta al trasferimento del prelievo all'interno delle siringhe da 1 massimo 3 cc, allo scopo di poter calibrare al massimo l'inserimento del prelievo nella nuova sede. Anche per questa fase si utilizzeranno cannule atraumatiche di minimo diametro; lo scopo è sempre il medesimo: rendere tutti i passaggi i più delicati possibile.

Ultimo punto da considerare, ultimo solo per via temporale non certo per importanza, è quello della tecnica di innesto del prelievo. Abbiamo già detto fino alla noia che la biologia degli innesti costituisce la "linea guida" nella attuazione di questa metodica. Per garantire l'attecchimento e quindi la sopravvivenza nel tempo del tessuto trasferito, quest'ultimo deve essere messo nelle condizioni di sopravvivere, e quindi di essere prontamente rivascolarizzato dall'ospite, ricevendo attraverso i microcapillari sanguigni neoformati il nutrimento e l'ossigeno necessari. Ecco quindi la necessità di eliminare le fasi oleose e liquide, vere e proprie barriere fisiche fra ospite e innesto, e letteralmente fare sgocciolare cellula per cellula, se così si può dire – si tratta ovviamente di una semplificazione – l'innesto sul letto ricevente, sempre allo scopo di assicurare fra i due il massimo contatto.
Verrebbe da pensare, dal momento che una quota del tessuto adiposo prelevato viene inevitabilmente devitalizzata e resa di fatto inutilizzabile a causa dei passaggi che abbiamo descritto, finendo per essere poi riassorbita, che sovracorreggere il difetto, il "minus", sia l'escamotage per ottenere alla fine il risultato finale prospettato. Da quello che abbiamo detto, anche un "non tecnico" può facilmente intuire che questa non sarebbe la soluzione. La necessità di assicurare in tempi brevissimi, stante la sopravvivenza dell'innesto la sua rivascolarizzazione, rende ragione dell'inutilità di questa ipotesi. La sovracorrezione del difetto non può che tradursi nella necessità di stratificare le cellule trasferite una sull'altra, realizzando una distanza troppo grande fra i capillari che si vanno neoformando a partire dal letto ricevente dell'ospite e le cellule degli strati più alti dell'innesto. Il risultato è che esse non potrebbero sopravvivere per un tempo così lungo e sarebbero destinate a soccombere e a venire infine riassorbite.
Ecco perché anche la tecnica di innesto, non solo la "quantità" dell'innesto risulta fondamentale. Bisogna creare vere e proprie "autostrade" disposte a raggio, in modo tale che con una tecnica retrograda le cellule adipose trasferite vengano adagiate il più vicino possibile l'una all'altra, compattando così gli spazi, ma con il massimo contatto possibile con il letto del tessuto ricevente, velocizzando al massimo la rivascolarizzazione e la conseguente sopravvivenza finale dell'innesto. L'ottimizzazione di tutti questi passaggi, dovuta agli studi e all'approfondimento del citato Sydney Colemann, ha reso ragione della rivalutazione di questa vecchia metodica. Il cambiamento del nome stesso, da lipofilling a lipostruttura, appare pienamente giustificata. Si parla di un vero e proprio autotrapianto di cellule adipose vitali, destinate e rimanere tali anche una volta trasferite nella nuova sede e mantenere intatto il loro ciclo vitale.

Il tessuto adiposo e le cellule staminali in esso contenute, nuove frontiere e prospettive

Un ulteriore elemento di grande interesse derivato dagli studi di questi ultimi anni sulle caratteristiche e sulle potenzialità del tessuto adiposo, è quello relativo alla presenza, disponibilità e possibilità di sfruttamento delle cellule staminali in esso contenute. La capacità di sopravvivere una volta trasferite, secondo le modalità che abbiamo testé descritto e la loro versatilità nel trasformarsi in cellule in tutto e per tutto analoghe a quelle del tessuto ricevente, apre possibilità enormi, non ancora del tutto sondate, nel campo della vera e propria rigenerazione tessutale.

Abbiamo accennato al trattamento delle aree depresse, alle dismorfie esito di ciò di cui abbiamo parlato inizialmente. I meccanismi di rigenerazione tessutale innescati dalle cellule staminali, con i conseguenti studi riguardanti un vero e proprio "mondo" che a queste scoperte fa capo, non può non aprire orizzonti impensati, che solo ora si inizia a percorrere. Da questo punto di vista, gli studi sulle possibilità offerte dal tessuto adiposo sono praticamente agli inizi, ancorché le tecniche di autotrapianto di tessuto adiposo autologo sintetizzata con il termine di  lipostruttura del quale il suo Autore può giustamente andare fiero, facciano oramai parte del bagaglio professionale del chirurgo plastico in primis e di tanti chirurghi di specialità affini.

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